Stratification Du Risque Des Syndromes Coronaires Aigus-Books Pdf

Stratification du risque des syndromes coronaires aigus
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1 Introduction, Les syndromes coronaires aigus SCA sont la deuxi me cause de mortalit en. France Leur cadre nosologique est bien d fini et leur prise en charge en urgence. doit tre r alis e suivant les recommandations labor es en collaboration avec les. soci t s savantes de cardiologie Une des tapes essentielles est l valuation de. leurs risques isch miques et h morragiques afin d adapter au moins les traite. ments antithrombotiques anticoagulants et les d lais de revascularisation Cette. valuation du risque fait suite un autre moment plus sp cifique de la m decine. d urgence savoir l valuation de la probabilit diagnostique devant une douleur. thoracique, 2 Cadre nosologique, Les d finitions dans la maladie coronarienne ont consid rablement volu ces. derni res ann es Avant 1999 deux entit s ont t individualis es l infarctus du. myocarde IDM et l angor instable sans fronti re tr s nette entre elles 1 2. L IDM est alors d fini par la World Health Organization WHO comme l asso. ciation d au moins deux des trois crit res suivants une histoire clinique de. douleur thoracique d allure angineuse de plus de vingt minutes des modifications. sur l ECG et l l vation puis la diminution des marqueurs cardiaques crit res de. WHO 3 Puis le concept de SCA est apparu en 2000 plus adapt la m decine. d urgence avec une dichotomie entre SCA sans l vation du segment ST SCA. non ST et avec l vation du segment ST SCA ST Figure 1 4. Les SCA sont dans la grande majorit des cas une manifestation de l ath ro. scl rose L alt ration ou la rupture d une plaque d ath roscl rose va provoquer. l apparition d un thrombus d une vaso constriction coronaire et d une inflamma. tion avec pour cons quences une r duction du flux coronaire responsable d une. isch mie myocardique Il existe d autres causes plus rares de SCA le traumatisme. la dissection des anomalies cong nitales l usage de coca ne les maladies cong. nitales les inflammations et les complications dues au cath t risme coronaire 5. La classification des SCA est bas e sur l ECG Figure 1. Les SCA avec un sus d calage persistant c est dire de plus de 20 minutes du. segment ST sont le plus souvent secondaires une occlusion totale d une art re. coronaire Les d finitions du sus d calage sont variables d une tude une autre. La conf rence de consensus labor e en 2006 pour la prise en charge des SCA. avant les services de cardiologie a retenu comme significatif un sus d calage. 1 mV dans toutes les d rivations sauf en V1 V2 et V3 pour lesquelles le sus. d calage doit tre 2mV 6, Les SCA sans sus d calage persistant du segment ST ont des pr sentations. lectrocardiographiques vari es sous d calage du segment ST inversion des. ondes T modifications de l ECG par rapport un ECG ant rieur ou ECG normal. Dans ce dernier cas le diagnostic sera souvent tr s difficile et n cessitera une. 2 CARDIOLOGIE 1 SYNDROME CORONAIRE AIGU, Figure 1 Classification des syndr mes coronariens aigus. surveillance et des investigations compl mentaires biologies preuve de stress. coronarographie Ce n est le plus souvent qu au cours de cette surveillance. que le diagnostic de SCA non ST pourra tre pos au regard du r sultat de ces. examens compl mentaires, La tentation d appeler SCA une douleur thoracique typique est souvent forte Or.
devant une douleur thoracique la pr valence du SCA en urgence n est que de 15. 20 Il est donc indispensable de dissocier le sympt me douleur thoracique. et le diagnostic SCA En d autres termes toute douleur thoracique n est pas. Cette classification a comme avantage d tre adapt e au contexte de l urgence. Les anomalies ECG identifi es permettent de mettre en uvre pr cocement un. traitement de revascularisation et une orientation vers le service adapt sans. attendre les r sultats des investigations, Ainsi concernant les SCA ST le traitement de d sobstruction coronaire par fibri. nolyse comme l admission directe en cardiologie interventionnelle peuvent tre. mise en uvre d s la phase pr hospitali re sur la seule base de l interpr tation de. STRATIFICATION DU RISQUE DES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS ST ET NON ST 3. Pour le SCA non ST l identification de signes ECG typiques permet galement de. d buter un traitement pr cocement mais le diagnostic est souvent plus difficile et. les modifications ECG moins fr quentes, Aux termes de la prise en charge le plus souvent en cardiologie le diagnostic sera. celui d IDM avec ou sans sus d calage du segment ST ou d angor instable L. encore il est tr s important de bien conna tre les d finitions et en particulier celle. de l IDM La d finition de l IDM en phase aigu repose sur l association de signes. cliniques ou lectrocardiographiques d isch mie myocardique et de l l vation de. la troponine 7 Cette l vation de la troponine est donc un l ment essentiel du. diagnostic d IDM La d tection d une l vation des troponines T et I est donc le. t moin d une atteinte myocardique mais elle ne pr juge pas de l tiologie de cette. atteinte En particulier il est important de ne pas confondre infarctus et coronaro. pathie aigue Ainsi la d finition m me de l infarctus consid rablement volu e. et la derni re classification de l European Society of Cardiology ESC introduit une. dimension nouvelle dans la d finition de l IDM Tableau 1 7 Les patients. class s type 2 n ont pas de maladie coronaire proprement dite mais pr sentent un. infarctus secondaire une isch mie due l augmentation de la consommation ou. une diminution de l apport en oxyg ne comme cela peut tre le cas dans une. an mie une arythmie ou un spasme coronarien Pour les patients de type 3 la. visualisation d un thrombus frais lors de l autopsie ou en per angioplastie apr s. une mort subite permet galement de faire le diagnostic d IDM Pour ce type. d IDM le diagnostic ne repose pas sur l l vation de la troponine et est un. diagnostic r trospectif apr s un v nement fatal Enfin d autres causes existent. d l vation de la troponine et sont responsables d une n crose cardiomyocytaire. comme lors d une contusion myocardique une rhabdomyolyse une embolie. pulmonaire ou un accident vasculaire c r bral, Ainsi de la m me fa on qu il tait important de ne pas confondre douleur. thoracique et SCA il ne faut pas appeler SCA tout IDM. 3 Stratification du risque, Les recommandations internationales insistent sur l valuation du risque isch. mique des patients 5 8 Cette valuation n a de sens que si le SCA a t. diagnostiqu au pr alable En m decine d urgence la d marche du clinicien. commence par l valuation de la probabilit diagnostique avant l valuation du. pronostic Il y a souvent une confusion entre l estimation de la probabilit diagnos. tique de SCA et la stratification du risque pronostique d autant que certains. facteurs pronostiques ont une forte valeur diagnostique comme par exemple le. sous d calage du segment ST, Du fait des traitements anticoagulants ou antiagr gants mis en uvre le risque.
h morragique est une donn e fondamentale introduire dans la prise en charge. afin d adapter les prises en charge th rapeutiques. 4 CARDIOLOGIE 1 SYNDROME CORONAIRE AIGU, Tableau 1 Classification des diff rents types d IDM en 2007 7. Classification D finition, IDM spontan secondaire une isch mie due un v nement coronaire primitif. tel que l rosion d une plaque et ou sa rupture une fissuration ou une dissection. IDM secondaire une isch mie due une augmentation de la demande en. Type 2 oxyg ne ou une diminution de l offre comme un spasme coronaire une embolie. coronaire une an mie une arythmie une hyper ou hypo tension. Mort subite inattendue incluant un arr t cardiaque pr c d de sympt mes. sugg rant une isch mie myocardique accompagn vraisemblablement par un sus. d calage du segment ST ou un bloc de branche gauche de novo ou la mise en. Type 3 vidence d un thrombus frais dans une art re coronaire visualis l angiographie. et ou l autopsie mais dont la mort est survenue avant que des pr l vements. sanguins n aient tre r alis s ou dont l l vation n est pas encore apparue dans le. Type 4a IDM associ un geste d angioplastie, IDM associ avec une thrombose de stent document e par angioplastie ou. l autopsie, Type 5 IDM associ un pontage coronaire. IDM Infarctus du myocarde, 3 1 Stratification du risque isch mique.
3 1 1 SCA ST, Des facteurs ont t identifi s comme pr dictifs de mortalit chez les patients. pr sentant un SCA ST l ge le score killip la tachycardie l hypotension. art rielle le diab te le poids les ant c dents d IDM le d lai de prise en charge. le tabagisme ou la localisation ant rieur de l IDM Des scores sp cifiques ont t. propos s comme le score TIMI Tableau 2 ou le score de GRACE Tableau 3 sur. lequel nous reviendrons 9 10 Ces scores ne modifient pas la prise en charge. th rapeutique en m decine d urgence mais sont importants noter car ce sont les. donn es recueillies lors de la prise en charge initiale qui sont utilis es dans les. scores et que le cardiologue utilisera pour adapter sa prise en charge. 3 1 2 SCA non ST, Les nouvelles recommandations pour la prise en charge des SCA non ST insistent. particuli rement sur les crit res de mauvais pronostic cliniques lectrocardio. graphiques et biologiques 5 Les scores de risque permettent d adapter la prise. en charge et en particulier les d lais de revascularisation. 3 1 3 Crit res cliniques, Les crit res de mauvais pronostic sont l ge lev le diab te l insuffisance r nale. des co morbidit s associ es les douleurs angineuses r currentes la pr sence lors. de la prise en charge d une tachycardie d une hypotension ou de signes d insuffi. sance cardiaque 11 Il est noter que la consommation de coca ne est respon. sable du d veloppement d IDM de taille plus importante 12. STRATIFICATION DU RISQUE DES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS ST ET NON ST 5. Tableau 2 Score TIMI ST, Facteurs Points, ge 65 ans 0. 65 74 ans 2, Ant c dents de diab te hypertension ou angor 1.
Fr quence cardiaque 100 battements par minute 2, Tension art rielle systolique 100 mmHg 3. Score Killip II IV 2, Poids 67 kg 1, IDM ant rieur ou bloc de branche gauche 1. Traitement mis en uvre 4 h 1, 3 1 4 Crit res ECG, Les patients pr sentant des modifications ECG type de sous d calage du. segment ST ont un pronostic moins bon que les patients avec un ECG normal Le. nombre de d rivation avec un sous d calage et l amplitude de celui ci t moigne. de l importance de la taille de l isch mie 5, On note galement le caract re tr s p joratif d un sus d calage transitoire du. segment ST ou d un sus d calage dans la d rivation aVR suspects d une atteinte. proximale de la coronaire gauche ou d une atteinte tritronculaire. Lors de la p riode de surveillance des patients l apparition de modifications. transitoires lors du monitorage du segment ST est galement un crit re de. mauvais pronostic, 3 1 5 Crit res biologiques, La troponine.
Le risque d v nements cardiaques et de d c s est d autant plus lev pour les. patients pr sentant un SCA non ST qu il existe une l vation de la troponine et. que celle ci est importante 13 14 L l vation de la troponine est pr dictive de. mortalit court et long terme, Le Brain Natriur tic Peptide BNP. Le BNP est une hormone synth tis e par les myocytes du ventricule gauche et. s cr t e lors de la distension de celui ci Il est du au clivage du proBNP l autre. produit tant le NT pro BNP Son l vation comme celle du pro BNP signe une. insuffisance cardiaque et elle peut tre d tect e avant m me l apparition de. signes cliniques 15, Ces deux hormones BNP et NT proBNP sont des marqueurs de mauvais pronostic. de SCA 16 Le NT pro BNP est un facteur de mortalit refl tant un infarctus de. grande taille avec dysfonction myocardique 17 18 Dans une tude r cente il. serait le meilleur marqueur pronostique court et moyen terme de SCA 19. 6 CARDIOLOGIE 1 SYNDROME CORONAIRE AIGU, La C Reactive Protein. Les marqueurs de l inflammation sont activ s lors de l ath roscl rose La C Reac. tive Protein CRP est une prot ine de l inflammation s cr t e par le foie Elle a. montr son int r t en pr vention primaire dans l estimation du risque pronostique. li l ath roscl rose chez les patients asymptomatiques 20 Des tudes ont. galement montr l int r t pronostique de la CRP court moyen et long terme. chez les patients pr sentant un SCA non ST 21 22 Une valeur 10 mg m est. associ e un risque accru d v nements cardiaques toutefois les implications. th rapeutiques de cette l vation n ont pas encore t d montr es 20. L hyperglyc mie, L hyperglyc mie est un facteur de mauvais pronostic chez les patients coronariens. diab tiques connus ou non avec une augmentation de la mortalit de 13. 77 suivant le niveau de l hyperglyc mie 23 Le m canisme de l effet d l t re. de cette hyperglyc mie est multifactoriel dysfonction de la microcirculation aug. mentation des marqueurs de l inflammation tat prothrombotique majoration. de la consommation en oxyg ne 24 Des recommandations ont r cemment t. propos es pour am liorer la prise en charge aux soins intensifs de cardiologie 24. Il est recommand de doser syst matiquement la glyc mie chez les patients. suspects de SCA niveau A et de contr ler r guli rement ce dosage niveau B Un. taux 180 mg dl doit induire un traitement pour un objectif de glyc mie entre 90. et 140 mg dl aux soins intensifs de cardiologie niveau C Le traitement de r f. rence en soin intensif cardiologique est l insuline intraveineuse tout en vitant les. hypoglyc mies qui sont elles m mes d l t res niveau B En dehors des soins. STRATIFICATION DU RISQUE DES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS ST ET NON ST 1 Points essentiels Les syndromes coronaires aigus se cat gorisent en SCA ST et non ST Il existe des infarctus du myocarde d origine non coronarienne valuer le risque isch mique permet d adapter les strat gies de revascula risation chez les SCA non ST Le score de GRACE est adapt l valuation du

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